| ■ご記入フォーム |
| 下記のフォームより必要事項をご記入下さい。 |
申込者名義
（使用者様名義） |
(お名前)
(ふりがな) |
電話回線名義
（所有者様名義） |
(お名前)
(ふりがな) |
| サービスを受ける電話番号 |
[半角英数] |
| 連絡先電話番号 |
[半角英数]
(日中電話連絡取れる番号でお願いします 携帯電話可) |
| E-mail (必須事項) |
[半角英数]
(間違いが無い様良くご確認下さいますようお願い申し上げます) |
| 打ち合せ希望日 |
(お申し込み日より、土日、祝日を除いた3日目以降の平日をご指定下さい) |
| ご要望・備考等 |
|
| ■ご希望サービス |
| 下記よりご希望のサービスをご選択下さい。 |
| ISDN |
ISDN回線に変更
ISDN回線を新設
フレッツ・ISDN回線に変更 |
| ADSL |
フレッツ・ADSL回線
1.5M (電話と共用タイプ)
フレッツ・ADSL回線 1.5M (専用タイプ
フレッツ・ADSL回線 8M (電話と共用タイプ)
フレッツ・ADSL回線 8M (専用タイプ
フレッツ・ADSLモア回線 12M (電話と共用タイプ)
フレッツ・ADSLモア回線 12M (専用タイプ
フレッツ・ADSLモアII回線 24M (電話と共用タイプ)
フレッツ・ADSLモアII回線 24M (専用タイプ
フレッツ・ADSL回線 40M (電話と共用タイプ) |
| Bフレッツ |
Bフレッツ ベーシック
Bフレッツ
ファミリー
Bフレッツ ニューファミリー
Bフレッツ
マンション |
| TA・ADSLモデム・スプリッター等 |
レンタル
買取
不要 |
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